No tiene que ser de noche para alcanzar las estrellas, están siempre ahí, esperando ser tocadas.

sábado, 4 de abril de 2015

Historia clínica para dummies

Queridos lectores, 

Hoy había pensado en hablaros de mi Operación Calimero, la segunda parte, pero un comentario de Fernanda, me ha hecho recordar una entrada que tenía pendiente. Hoy, por fin, haremos algo útil. Os voy a enseñar o a dar las bases para una historia clínica, explicada de manera simple. 

Como médicos, la Historia Clínica será vuestra mejor arma para el diagnóstico (porque os permitirá hacer un buen diagnóstico diferencial, mirando todas las opciones y descartando las que no cuadran), os orientará cara a las exploraciones y pruebas que tenéis que pedir (porque no es cuestión de ensañarse con el pobre paciente a pedirle pruebas sin sentid) y también judicial en el caso de que algo saliera mal y tuvierais que demostrar que actuasteis de la mejor manera posible. Así que atentos porque es una lección importante. 

HISTORIA CLÍNICA

1) MOTIVO DE CONSULTA: 
En esta parte se expone brevemente y de manera impersonal y precisa por qué el paciente ha acudido a urgencias o donde sea. Ejemplo: mujer de 63 años que acude a puerta de urgencias por presentar dolor punzante en costado, disnea en reposo y febrícula.

Podéis alargarla un poco más y dar los datos necesarios, pero para que me entendáis, esto es el enunciado del caso. Breve y preciso. 

2) ANAMNESIS (enfermedad actual)

Esta es la parte complicada y de la que depende todo, atentos, porque aquí os veréis solos con el paciente y tenéis que hacerle las preguntas adecuadas para sacar la información que os oriente. 

Los pacientes de verdad no son libros ni enunciados de exámenes. Todo lo que digan no servirá, mucho de lo que digan no estará relacionado con su proceso actual de enfermedad. Pero, incluso entonces, tenéis que escucharlos con comprensión y respeto. No perdáis de vista, ante todo, que son personas y, muchas veces, lo que más necesitan es ser escuchados. ¿Vale? Sé que iréis con prisa, hay muchos pacientes, que la gente tiende a enrollarse de más, pero por favor, tratar de no cortarlos de mala manera en plan "eso no me importa un comino" y sed sutiles. 

¿Qué tenéis que preguntar? Pues hasta la talla que viste y calza. Bueno, eso no, pero hay que preguntar de todo. El inciso que haremos depende del servicio. 

a) Alergias conocidas o RAM (reacciones alérgicas medicamentosas)
b) Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM I o II, su fuma y cuánto, si bebe y cuánto, dislipemia.
c)Antecedentes personales del servicio. Por ejemplo, en respiratorio preguntamos si ha estado en contacto con animales, si ha viajado, si ha tenido tuberculosis, otras neumonías, dónde y con quién vive, si alguien de la familia fuma, enfermedades respiratorias previas, vacunas de la gripe y del neumococo, EPOC, si ronca (por valorar SAOS)

Preguntadle por TODO, si tose, si arranca, cómo es el moco. Si va de diarrea o no, cómo son las heces, cómo es la orina... Os lo estoy haciendo a grandes rasgos, entonces, según el caso preguntáis una cosa u otra, pero tenedlo en cuenta. Cuanto más sepas, mejor.

*En pediatría tiene mayor importancia, dependiendo de la edad, pero sí, los antecedentes familiares: enfermedades que han padecido los padres, algo que se herede; abortos de la madre. E, ¡importante! en pediatría se puede diagnosticar tanto a los niños como a los padres. Quiero decir, que no son inexistentes los casos en los que el niño no llega al percentil, está demasiado delgado y es un problema de la alimentación que viene de los padres, claro que ahí nos metemos en asuntos casi psiquiátricos. 

d)Otros antecedentes: del resto de zonas. Cardiovasculares, endocrinas...

e) Cirugías: apendicitis sobre todo suelen decir. Preguntad con varios ejemplos y dad vosotros posibilidades que creáis porque muchas veces la gente no os lo va a decir. No porque no quiera, porque no se acuerda o no se sabe el nombre o sabe a qué te refieres. Así que insistid. 

f)Medicación actual. 

3) EXPLORACIÓN FÍSICA

- Inspección: BEG (buen estado general) NC (normocolorado), si está hidratado (haced el signo del pliegue pellizcándole  la piel, si no vuelve a su sitio es que está deshidratado)
- Palpación abdominal: con todos sus pasos, buscar megalias, ascitis...
- Auscultación cardáica: si está rítmico.
- Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado o no y lo que se escuche.
- Exploración neurológica: si es necesario
- Explorar miembros inferiores (MM.II): sobre todo si son ancianos y puede ser por un tromboembolismo que haya nacido en la pierna, buscar signos de isquemia, que una pierna esté más fría que la otra de apariencia atrofiada. 
-Pulso, respiración (eupneico, taquipneico)

En el ejemplo de motivo de consulta que he puesto digamos que la mujer tiene fiebre de 39ºC, a la AP escuchamos crepitantes en base derecha, con dolor y tos no productiva. 

4) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: lo que pedirías para asegurarte. Lo más común:
- Radiografía
- Análisis con su hemograma y bioquímica para ver marcadores de inflamación, infección.
- También está la eco, TC, microbiología... depende. 

En el ejemplo hacemos un análisis con leucos elevados y en la placa de tórax vemos condensación basal en un pulmón

5) SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Diagnóstico.

El de mi ejemplo sería una neumonía adquirida en comunidad. 

6) PLAN TERAPÉUTICO: tratamiento, vamos

***

Bueno, pues a grandes rasgos, esto es una historia clínica. Os presento: historia, mis lectores; lectores, una historia. 

Editaré esta entrada en un futuro próximo quizás porque no tengo aquí mis historias de ejemplo que he hecho yo y lo he hecho de cabeza, así que a lo mejor me he dejado algo. 

Espero que os sirva :)


1 comentario:

  1. ¡Hola!
    Hace mucho que no entraba a leerte; tengo que ponerme al día ;)

    Muchas gracias por esta entrada; me sirve muchísimo.
    Aún no he hecho ninguna, supongo que me tocará el próximo año.

    Voy a leer las demás entradas que me he perdido :D

    ¡Un beso! ^^

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